La incidencia en aumento de la gangrena de Fournier en mujeres representa una desviación del criterio tradicional de diagnóstico - hombres jóvenes y sanos. En la actualidad, esta fascitis necrotizante surge a veces en pacientes debilitados con algún tipo de co-morbilidad, particularmente diabetes y alcoholismo [1].
Descrita por primera vez en 1883 por el especialista en enfermedades venéreas francés Jean Alfred Fournier como una gangrena rápidamente progresiva del pene y escroto en hombres jóvenes y sanos [2], la gangrena de Fournier a menudo tiene una causa precipitante identificable [3]. Antes de 1979, la literatura reportó 2 casos de Fournier en mujeres [1,4]. En la década siguiente, 14% de los pacientes con Fournier fueron mujeres. La tasa de mortalidad para la mujer es del 49% [5] - significativamente mayor que para el hombre. Sin embargo, cuando se excluyeron las mujeres con causa obstétrica, la tasa global de mortalidad no difirió significativamente, sugiriendo una fisiopatología similar en ambos sexos. El caso que se presenta involucra a una mujer anciana, con diabetes insulino-dependiente y otras co-morbilidades.
Presentación del caso
Una mujer de 71 años de edad fue admitida presentando como causa primaria una descarga sanguinolenta vaginal que los miembros de su familia notaron durante un baño de rutina. Ellos la describieron como verdosa y maloliente. La paciente negó disuria, náuseas, vómitos o constipación, pero tuvo diarrea por unos pocos días.
Además de la diabetes, su historia médica era significativa para hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, artritis reumatoide y 2 accidentes vasculares cerebrales pasados, habiendo ocasionado el más reciente una hemiparesia del lado derecho. Como antecedente quirúrgico presentaba un reemplazo de cadera derecha. Los antecedentes familiares era significativos para hipertensión, diabetes insulino-dependiente e infarto de miocardio.
El examen físico reveló una persona de 1,80 Mt de altura y 76 Kg de peso, con una tensión arterial de 136/79 mmHg, un pulso de 95 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 20/min y una temperatura de 36.8º C. El examen de la cabeza, oídos, ojos, nariz y garganta sólo reveló cataratas bilaterales. El examen del cuello, corazón, pulmones y abdomen fue sin particularidades. Se constató hemiparesia del lado derecho con la mano derecha colgando en posición de flexión. Los músculos de las extremidades superior e inferior izquierdas mostraron debilidad 4/5. La paciente no aceptó el examen genital, pelviano y rectal. Al día siguiente una ecografía pelviana reveló un útero de 11.8 x 17.1 cm, fibroso, con aumento de tamaño en relación con un estudio realizado 2 años antes. La evaluación ginecológica por histeroscopía demostró un pólipo en el fundus uterino. No se detectó hiperplasia o fibrosis. No se apreciaron abrasiones cervicales o laceraciones vaginales. Se realizó la polipectomía y un curetaje. No se administraron antibióticos preoperatorios. El informe de patología describió una hiperplasia quística endometrial con metaplasia focal.
Una semana después de la dilatación y curetaje, se notó un absceso vulvar en comunicación con la ingle izquierda hacia la espina ilíaca antero superior, con ulceraciones múltiples en el monte pubiano y una secreción blanco-verdosa maloliente (Figura 1).
· FIGURA 1: absceso vulvar que comunica con la ingle izquierda, exhibiendo múltiples ulceraciones y secreción blanco-verdosa maloliente.
La temperatura era de 36.1º C, pulso de 140/min y frecuencia respiratoria de 24/min. Los estudios hematológicos mostraron un recuento de glóbulos blancos de 27.8 th/cmm y un hematocrito de 23% (el preoperatorio había sido de 29%). Los niveles de electrolitos fueron: sodio = 133 mmol/L; potasio = 3.8 mmol/L; bicarbonato = 22 mg/100 mL y creatinina sérica 0.8 mg/100mL. Los valores de laboratorio apoyaron el diagnóstico de fascitis necrotizante basados en los criterios de Wall y col. [6] de un recuento de blancos mayor a 15.4 th/cmm y un sodio menor de 135 mmol/L.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.