► Introducción:

La gangrena de Fournier (GF) es una infección necrotizante rara, con riesgo de vida, de los genitales y periné [1]. El pilar del tratamiento es el uso de antibióticos de amplio espectro y el debridamiento quirúrgico de los tejidos infectados [2-5].  Los estudios tempranos sobre la GF estimaban una tasa de mortalidad del 20% al 80% [5-7]. No obstante, debido probablemente a la mejora en los procesos de atención para esos pacientes, las series modernas sugieren tasas significativamente más bajas de mortalidad del 10% o menores [8-11].

Aunque la mortalidad ha caído dramáticamente, esos pacientes siguen afectados por la morbilidad de la enfermedad, incluyendo disfunción multiorgánica, hospitalización prolongada, tratamiento complejo de la herida y necesidad de atención continua más allá del egreso hospitalario [12-14]. Debido a la extrema agudeza y al requerimiento de atención multidisciplinaria de esos pacientes, a menudo es necesaria la transferencia a un centro de atención médica terciario.

Los autores de este trabajo utilizaron la base de datos del Estado de Washington, que describe todas las admisiones para internación hospitalaria, incluyendo las derivaciones, para evaluar los patrones de atención en todo el Estado para los pacientes con GF. Buscaron caracterizar las diferencias en los patrones de atención entre los hospitales con bajo y alto volumen de casos en el manejo de la GF, y evaluar las diferencias en la morbilidad de la enfermedad basado en el momento de la derivación.

► Métodos

♦ Obtención de los datos

El Comprehensive Hospital Abstract Reporting System (CHARS) es una base de datos del Washington Department of Health a nivel estatal, de los códigos de egreso de los pacientes internados, que permite el rastreo individual de los mismos por las admisiones o derivaciones, en los hospitales en todo el estado de Washington. Dado que los datos de los pacientes no están identificados, se exceptuó al estudio de la aprobación por el Comité de Revisión Institucional.

Se interrogó a la base de datos CHARS desde los años 2007 y 2009 hasta 2013, sobre los pacientes con código de diagnóstico 608.83 (gangrena de Fournier) de la ICD-9 (International Classification of Diseases, 9th edition). La base de datos CHARS fue reformada en 2008, impidiendo el análisis de los datos de ese año, pero eso no afectó la posibilidad de comparar los datos antes y después de la reforma. El código de procedimiento del ICD-9 para el debridamiento quirúrgico fue seleccionado de los códigos publicados y usados previamente para evaluar los resultados de la GF.

El Charlson Comorbidity Index (CCI) fue calculado para evaluar el estado basal de salud de los pacientes [15]. Los códigos de procedimientos para la orquiectomía, uretrectomia, penectomía, cistostomía suprapúbica y colostomía, definieron más extensamente la enfermedad. El shock séptico, insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, falla renal aguda y diálisis, fueron identificados mediante los códigos de diagnóstico, para evaluar la morbilidad de la GF.

♦ Definición de la cohorte

Dado que el código de diagnóstico para la GF es específicamente masculino, las pacientes femeninas fueron excluidas. Los pacientes que murieron antes del debridamiento quirúrgico fueron incluidos; no obstante, los pacientes sin código de debridamiento que sobrevivieron fueron excluidos, en un intento de excluir la codificación incorrecta. Los pacientes fueron excluidos también si la duración combinada de la estadía hospitalaria era menor a 2 días, asumiendo una codificación incorrecta. Finalmente, dado que la CHARS no rastrea los datos de hospitales fuera del Estado, los pacientes con códigos ZIP de su hogar fuera del Estado de Washington fueron excluidos.

♦ Análisis de los datos

El hospital en Washington en donde se desempeñan los autores fue designado como el único centro de alto volumen (CAV) para el estado para el manejo de la GF. Todos los otros hospitales fueron designados como centros de bajo volumen (CBV); los mismos promediaban de 0 a 2 admisiones por año para la GF. Los análisis fueron estratificados basado en el tratamiento sólo en los CBV, o el tratamiento en el CAV a donde el paciente fue transferido y el momento de la derivación.

La derivación inmediata fue definida a priori como menos de 1 día desde la presentación inicial en el hospital primario, hasta la admisión en el hospital de derivación; y la derivación tardía fue definida como 1 o más días. Los resultados primarios incluyeron shock séptico, falla renal aguda/diálisis, insuficiencia respiratoria aguda/ventilación mecánica y muerte. Los resultados secundarios incluyeron el número y tipo de procedimientos quirúrgicos, duración de la hospitalización y disposición al egreso.

El número de debridamientos quirúrgicos para cada paciente incluyó tanto a los debridamientos efectuados en el hospital primario, como a aquellos realizados en el hospital de transferencia. La edad, sexo, CCI y tipo de seguro, fueron también evaluados en relación con el tratamiento en un CBV o un CAV. Los análisis estadísticos usando la prueba de chi cuadrado o la de t de 2-colas, fueron efectuados con el programa SAS (versión 9.4; SAS Institute).

► Resultados

Se identificaron 165 pacientes con GF que fallecieron o fueron sometidos a debridamiento quirúrgico en 2007 o entre 2009 y 2013. La mayoría (57%) de los hospitales de agudos en el estado de Washington no admitió ningún caso de GF durante el período en estudio. Todos los hospitales, excepto 1, trataron 2 o menos casos de GF por año (media 0,22; rango: 0 a 2). Un hospital admitió 11,8 casos por año y fue designado como CAV.
Los pacientes fueron inicialmente estratificados de acuerdo a si habían recibido o no tratamiento en el CAV. Entre los pacientes tratados en los CBV, la mayoría (89%) fue admitida y tratada en el CBV; 10 pacientes (11%) fueron derivados entre los CBV. Contrariamente, el 87% de los pacientes tratados en el CAV fueron derivados de un CBV.

La media de la edad de los pacientes fue de 53,4 años (rango: 14 a 90) y el 67% de los pacientes con GF fueron blancos. La distribución de los pacientes con auto-pago o de aquellos que recibieron atención de caridad fue similar entre los CBV y el CAV. El CCI basal fue similar entre los pacientes tratados sólo en los CBV y aquellos tratados en el CAV, teniendo la mayoría de ellos 2 o más comorbilidades. A pesar de ello, los pacientes en el CAV requirieron períodos más prolongados de estadía hospitalaria y un mayor número de debridamientos quirúrgicos.

La tasa de procedimientos auxiliares fue similar, aunque se efectuó un mayor número de orquiectomías en los CBV en comparación con el CAV. Los pacientes tratados en el CAV tuvieron una probabilidad mayor de recibir un cierre reconstructivo de la herida o un injerto de piel durante su hospitalización. El 41% de todos los pacientes con GF requirió algún tipo de atención post hospitalización, y los pacientes tratados en los CBV tuvieron una mayor probabilidad de recibir atención domiciliaria luego de su egreso.

Se observaron diferencias significativas en los resultados médicos entre los 2 grupos: los pacientes tratados en el CAV tuvieron tasas más altas de shock séptico e insuficiencia respiratoria, comparado con los pacientes tratados enteramente en los CBV. Sin embargo, las tasas de mortalidad fueron similares entre los pacientes de los CBV y del CAV, con un 6,5% y un 7,0%, respectivamente. Se efectuó también un análisis similar después de excluir a los 10 pacientes transferidos entre los CBV y los 9 pacientes tratados enteramente en el CAV. No obstante, eso no cambió ninguno de los efectos demostrados en los centros.

Entre los pacientes derivados al CAV, la transferencia inmediata se asoció con una duración similar de la estadía, comparada con la del centro derivador. Los pacientes derivados inmediatamente tuvieron menos debridamientos quirúrgicos, tasas más bajas de shock séptico y de falla renal. Los 4 pacientes derivados al CAV que murieron tuvieron una demora en la transferencia (media: 3,5 días; rango: 1 a 8 días). Dado que ni la edad ni la comorbilidad de base fueron significativas en el análisis univariado, no se incluyó en el análisis final a un modelo multivariado de morbilidad específica para la enfermedad que incluyera esos 2 factores.

► Discusión

Los autores resaltan un modelo naturalmente regionalizado de atención para la GF en el estado de Washington. Aunque los pacientes tratados en los CBV tuvieron comorbilidades basales similares a las de los pacientes tratados en el CAV, estos pacientes estuvieron más agudamente enfermos, como lo evidenciaron sus tasas altas de shock séptico e insuficiencia respiratoria. Esa diferencia puede no reflejar una discrepancia en la calidad de la atención recibida tanto en los CBV como en el CAV, sino más bien, eso probablemente refleja que la abrumadora mayoría de los pacientes tratados en el CAV fueron transferidos de un CBV, probablemente por un empeoramiento en la agudeza del paciente que motivó la derivación.

Aún así, la mortalidad global en esa cohorte de un 6,7% es ligeramente inferior, pero comparable, a la mortalidad en otros estudios modernos, en los que oscila entre el 7,5% al 10% [8-11]. Los pacientes que murieron en el presente estudio, tendieron a hacerlo tardíamente en el curso de la enfermedad. Sólo 1 paciente murió dentro de los 2 primeros días desde la admisión, sugiriendo que la mortalidad se debió mayormente a consecuencias tardías de la enfermedad, más que a una infección aguda aplastante.

Los pacientes tratados en el CAV tuvieron un promedio más alto de debridamientos, lo que podría indicar tanto un abordaje más agresivo del tratamiento quirúrgico, como puntualizar la mayor agudeza de esos pacientes. Las duraciones más prolongadas de la estadía en el CAV comparadas con los CBV pueden también indicar la gravedad de la enfermedad, pero pueden ser atribuidas – al menos en parte – al hecho de que muchos pacientes en el CAV recibieron injertos de piel, requiriendo 5 días adicionales de reposo en cama.

Algunos pacientes pueden haber recibido debridamientos adicionales de la herida al momento de efectuarse el injerto de piel, lo que podría parcialmente contribuir al mayor número de debridamientos realizados en el CAV. Las tasas globales de procedimientos auxiliares fueron similares entre los CBV y el CAV y comparables con las tasas publicadas en la literatura [12,16]. La mayor cantidad de orquiectomías realizadas en los CBV es un hallazgo que parece también concordar nacionalmente [12]. Eso puede reflejar una experiencia disminuida con el debridamiento escrotal agresivo, dado el bajo volumen de casos en esas instituciones, lo que puede llevar secundariamente a una suprainfección de los testículos y tejidos circundantes.

Estos hallazgos específicos de un Estado contrastan con los datos nacionales. En un estudio grande de una base de datos nacional, de más de 1.600 casos de GF en 593 hospitales a través de los EEUU, los pacientes fueron trasferidos lejos menos a menudo (7%), comparado con este estudio (44%). Asimismo, se encontró que la admisión vía derivación hospitalaria fue un predictor de mortalidad en un análisis multivariado de regresión [12].

En contraste, los autores del presente trabajo encontraron una mortalidad similar a pesar de que los pacientes transferidos tuvieron incidencias más altas de shock séptico e insuficiencia respiratoria durante el curso de su enfermedad. Eso indica un beneficio de tratar a los pacientes con una GF más aguda en un centro con alto volumen de casos. Esas diferencias pueden ser un reflejo del sistema de trauma de Washington, en donde 1 hospital sirve como el único dentro de trauma de nivel 1 para 5 áreas estatales, haciendo que los patrones de transferencia sean más centralizados y estandarizados.

Entre los pacientes que requirieron derivación al CAV, aquellos que fueron transferidos inmediatamente requirieron finalmente menos debridamientos y tuvieron también tasas más bajas de shock séptico y falla renal aguda, que aquellos con transferencias tardías. Aunque CHARS brinda datos para las admisiones, egresos y procedimientos, no provee la misma tecnología para los diagnósticos tales como shock séptico, falla renal e insuficiencia respiratoria. Por lo tanto, los autores de este trabajo no pudieron determinar si los beneficios en aquellos pacientes que fueron derivados inmediatamente al CAV se debieron a una mejor atención en virtud de la transferencia temprana, o si la demora en transferir a algunos pacientes se debió al hecho de que estaban demasiado inestables para una derivación inmediata.

Aunque CHARS ha sido útil para brindar evaluaciones estatales de otras condiciones urológicas [12], existen ciertamente limitaciones cuando se evalúan retrospectivamente los datos administrativos hospitalarios. Al limitar la cohorte a un único código ICD-9 para la GF, que aparece bajo enfermedades de los genitales masculinos, automáticamente se excluyo a las mujeres del estudio. Sin embargo, la cantidad de mujeres con GF es pequeña, basado en datos epidemiológicos previos [9,18]. Adicionalmente, se pudo haber subestimado el número verdadero de casos de GF si algunos pacientes recibieron un código de diagnóstico para infección necrotizante de tejidos blandos, pero no específicamente para GF. Otros reportes equivocados o subreportes del tipo de admisión o de los diagnósticos asociados, podrían influenciar similarmente sobre los resultados.

Los autores de este trabajo se apoyaron en datos de pacientes que tuvieron una admisión hospitalaria, por lo que desafortunadamente no pudieron rastrear información del hospital primario para los pacientes evaluados en el departamento de emergencia y luego transferidos inmediatamente a otro centro asistencial (aunque sí pudieron identificar a esos pacientes como transferidos inmediatamente). De manera similar, no pudieron capturar que pudieron haber muerto en el departamento de emergencia antes del debridamiento o de la admisión hospitalaria.

Aunque la mortalidad de la GF en este estudio fue más baja que las tasas previamente publicadas, la GF es aún altamente mórbida y los pacientes requieren un alto uso de recursos para su atención. Los sobrevivientes tienen largas hospitalizaciones, requiriendo atención multidisciplinaria en la unidad de cuidados intensivos, de urología, cirugía general, cirugía plástica y especialistas en el cuidado de las heridas.

Los datos de los autores resaltan las necesidades de atención médica para esos pacientes después de que han sobrevivido a la infección aguda, puesto que el 41% de los pacientes en este estudio requirieron servicios de atención domiciliaria o el ingreso a un centro con cuidados de enfermería, después del egreso hospitalario. Es necesaria una mayor investigación, no sólo para identificar los factores de riesgo para la enfermedad y los predictores de mortalidad en esa población, sino también para reconocer las prácticas de los sistemas hospitalarios que puedan reducir la morbilidad asociada con esta enfermedad.

► Conclusiones

Sólo 1 hospital en el estado de Washington trató más de 2 casos de GF por año y ese CAV recibió a la mayoría de los pacientes derivados con GF. Los pacientes transferidos a ese CAV estaban más agudamente enfermos que aquellos tratados enteramente en los CBV, pero la mortalidad fue similar entre ellos y los pacientes tratados en el CAV tuvieron una probabilidad mucho mayor de recibir una cobertura reconstructiva de la herida durante su hospitalización. Eso podría sugerir un beneficio de la transferencia regional de los pacientes con GF más graves a un CAV. Asimismo, la transferencia inmediata al CAV se asoció con menos shock séptico y falla renal aguda, comparado con la derivación tardía.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi