Se considera que, en general, el deterioro morfológico precede al funcional en el glaucoma, pero esto depende de los métodos y criterios de diagnóstico que se utilicen para evaluar esta cuestión. En un estudio anterior, presentamos objeciones a esta idea sobre la base de nuestra observación clínica de que ciertos índices morfológicos obtenidos mediante Tomografía de Retina Heidelberg (HRT II) están correlacionados con la sensibilidad media (MS) de la perimetría automática estándar (SAP), de tal manera que el error esperable al deducir la SAP-MS de los parámetros morfológicos es menos de 2 dB en la primera etapa de la enfermedad.

Se han introducido nuevos procedimientos perimétricos para diagnosticar el glaucoma. Por ejemplo: nuevas estrategias para reducir la fatiga neurológica retiniana, como la perimetría orientada por tendencias (TOP) o el algoritmo de umbral interactivo sueco (SITA) o procedimientos que estudian otras funciones aparte del umbral de luz diferencial, como la perimetría de alta resolución, perimetría automatizada de onda corta o la perimetría de doble frecuencia, que son utilizados para confirmar u obtener un diagnóstico precoz.

Sin embargo, se ha discutido que los procedimientos para el análisis funcional retardan el diagnóstico del glaucoma, debido la naturaleza logarítmica de la progresión del glaucoma por la concentración residual de células ganglionares.

La relación entre morfología y función podría ser, sin embargo, lineal y no logarítmica en las primeras etapas de la patología.  Aunque la función se pierde inmediatamente con la muerte neuronal,  el grosor de la capa de fibras nerviosas retiniana (RNFL) no se ve inmediatamente afectado. De este modo, la relación entre la concentración de células ganglionares residuales y las mediciones morfológicas puede no ser lineal sino curvilínea.

Aunque tanto la morfología como la función se miden mediante escalas no lineales, la relación entre ambas puede ser prácticamente lineal. Por ejemplo, si un animal recién nacido duplica su peso y altura diariamente, el crecimiento no es lineal con respecto al tiempo, aunque la relación peso altura es lineal.

En el presente estudio comparamos la relación lineal y logarítmica entre los cambios en morfología y función en una muestra que incluye individuos sanos, pacientes con probabilidad de glaucoma y pacientes diagnosticados con glaucoma.

Pacientes y métodos:

Participaron 228 controles y 1007 pacientes con sospecha de glaucoma y en etapa inicial, media y avanzada. En los controles se calculó el coeficiente de variación Pearson (PCV) de la sensibilidad media de perimetría automatizada estándar (SAP-MS) y el grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas (RNFL, Tomógrafo de retina Heidelberg). Se utilizó una regresión lineal segmentada para evaluar si se relacionaban mejor los datos en dos líneas de regresión por separado en toda la población.

Diagrama de dispersión entre el grosor global medio de la RNFL medido con tomógrafo de retina Heidelberg y sensibilidad media de perimetría automática estándar (SAP MS) para toda la muestra.
 

Diagrama de dispersión entre grosor medio de RNFL medido con tomógrafo de retina Heidelberg y sensibilidad media en perimetría automatizada estándar (SAP MS) en casos de SAP-MS superior a 22,42 dB.

Diagrama de dispersión entre grosor medio de RNFL medido con tomógrafo de retina Heidelberg y sensibilidad media en perimetría automatizada estándar (SAP MS) en casos de SAP-MS inferior a 22,42 dB.

Aún no ha podido demostrarse la naturaleza lineal de los datos obtenidos mediante los procedimientos disponibles en la actualidad para medir la morfología con respecto a la concentración de células residuales ganglionares. Si los índices morfológicos que estudiamos en la práctica clínica son lineales con respecto a la cantidad de células ganglionares residuales, es de esperar que la relación con el umbral visual, que se expresa logarítmicamente en decibeles, también sea logarítmica. Esto implicaría que debería encontrarse una relación logarítmica en alguna parte de la retina, para cualquiera de las etapas de la enfermedad. Sin embargo, esta relación curvilínea parece no existir en individuos normales con distinta capacidad funcional y únicamente se observa en ciertas regiones específicas de la retina glaucomatosa. En otras regiones, como la nasal y la temporo-papilar, no hay una relación clara entre las alteraciones morfológicas y los cambios funcionales.

Esta relación curvilínea, posiblemente logarítmica, ha sido descripta en estudios de pacientes con glaucoma, como corroboramos en el análisis global de esta población. En otros estudios de pacientes con defectos menos leves y graves, la relación logarítmica es menos evidente. Cuando el análisis se limita a individuos normales y pacientes en la primera etapa de la enfermedad o selectivamente a pacientes con defectos moderados o graves, no hay pruebas de que la relación sea logarítmica.

En personas con defectos graves, aunque haya una correlación mínimamente significativa, la variabilidad de la información es tan alta, que es imposible diferenciar entre glaucoma avanzado y absoluto, y la correlación entre morfología y función desaparece.

De acuerdo con estos resultados, la relación curvilínea entre morfología y función no queda demostrada cuando se realiza un análisis independiente para las etapas iniciales y avanzadas del glaucoma.  La relación es esencialmente lineal al comienzo de la patología, aunque la variabilidad morfológica entre los individuos es excesiva y se reduce la relación.

Con respecto a la relación entre morfología y función de personas normales, pacientes con sospecha de glaucoma y pacientes con glaucoma leve, la distribución de los puntos indica que importantes cambios morfológicos están acompañados de escasos cambios funcionales.  Esto confirma la idea de que la disminución de la función es posterior al cambio anatómico y puede ser consecuencia de la variabilidad de los parámetros morfológicos entre los individuos, que es mucho más importante que la variabilidad funcional.

Los resultados del presente estudio confirman que la variabilidad del grosor medio de RNFL entre individuos fue cuatro veces mayor que la de SAP-MS en personas normales. Además, la variabilidad de SAP-MS podría ser aún menor si se corrige por edad, mientras que la pérdida de RNFL en asociación con la pérdida neuronal con la edad no ha sido claramente demostrada.

Llegamos a la conclusión de que en pacientes con poco o ningún daño funcional glaucomatoso, los valores morfológicos son también prácticamente normales. Por lo tanto, no es posible determinar con suficiente precisión el grado de daño funcional sobre la base de datos estructurales.

Conclusiones:

La relación curvilínea entre resultados morfológicos y de perimetría puede deberse a la gran variabilidad de la morfología normal y a las limitaciones de las pruebas morfológicas en caso de defectos moderados y graves.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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