La lepra se ha eliminado de 32 estados de India desde marzo del 2011. Sin embargo, está lejos de erradicarse de algunos estados como Bihar y Chattisgarh, en donde todavía se observa prevalencia de la enfermedad. La lepra puede tener diversas manifestaciones lo que a veces desconcierta a los médicos que no tienen en cuenta las presentaciones inusuales.

Se reporta un caso inusual de lepra lepromatosa (LL) con lesiones anulares simulando eritema giratum repens (EGR).

Reporte del caso:

Se presenta un hombre de 55 años con un rash hipopigmentado y eritematoso en la parte lateral de los brazos, tronco anterior y posterior de 2 meses de duración (Figs 1 y 2), que lo atribuía a picadura de insecto. El paciente tenía antecedentes de episodios autoresolutivos de edema de pie, y falta de sensibilidad y sensación de pinchazos en manos y pies, que ha ocurrido intermitentemente en los 6 años previos.También reportó episodios ocasionales de ampollas en palmas y plantas bilaterales, probablemente causadas por hipoestesia. Al exámen, presentaba múltiples máculas bien definidas, eritematosas e hipopigmentadas, no escamosas formando anillos concéntricos en forma simétrica en tronco anterior y posterior, parte lateral de de brazos y muslos, simulando EGR.

Figura 1. Areas hipopigmentadas distribuídas en círculos concéntricos aparentes en el pecho de
un hombre de 55 años al que se le diagnosticó lepra lepromatosa.

Figura 2. Exámen clínico de la espalda del paciente que demuestra rash en forma de anillo.

Se observaba una úlcera de 2 cm en la superficie de primer y segundo dedo de pie derecho. Los nervios radiales y cubitales estaban afectados simétricamente. No presentaba evidencia de neuritis. Los cultivos de la piel de los parches hipopigmentados, cejas, lóbulos de orejas y piel normal revelaron múltiples bacilos ácido resistentes. La biopsia de piel de tronco mostró colecciones de histiocitos, linfocitos y células plasmáticas en dermis y alrededor de los vasos sanguíneos (Fig 3 a). La tinción de Fite fue fuertemente positiva (Fig 3 b).  Se le diagnosticó al paciente LL y se inició tratamiento multidrogas (MB-MDT). Un año después, el paciente continúa con MB-MDT ya que no cumplió la terapia dos veces.

Figura 3. (a) Histopatológico que muestra un infiltrado histiolinfocitario alrededor de estructuras neurovasculares en la dermis (tinción con hematoxilina y eosina) (b) Tinción de Fite-Faraco para bacilos leprosos que fue fuertemente positiva.

Ni los familiares ni vecinos mostraron hallazgos de lepra. Se aconsejó al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y la necesidad de seguimientos regulares. Al persistir la falta de sensibilidad, se aconsejó al paciente sobre el cuidado apropiado de manos y pies para evitar ampollas y ulceración.

La lepra lepromatosa puede demostrar manifestaciones clínicas variadas y generalmente es una gran imitadora. Generalmente las lesiones cutáneas son extensas y aparecen simétricamente distribuídas como máculas hipopigmentadas, nódulos o placas.

Se han reportado ciertas presentaciones inusuales en la enfermedad de Hansen, como apariencia de queloides faciales, una presentación símil quiste preauricular como reacción tipo 2, una presentación símil lupus eritematoso sistémico (SLE) símil, y eritema nodoso leproso pustular.

El paciente presentado, cuya enfermedad correspondía con el espectro de LL, demostró parches distribuídos como halos concéntricos y círculos simulando EGR, excepto por la ausencia de escamas.  Otro posible diagnóstico diferencial incluye la tinea y el eritema anular centrífugo.

El eritema gyratum repens fue primero descripto pot Gammel en 1952 en una mujer con adenocarcinoma de mama.  El nombre por si mismo describe la erupción clásica de anillos eritematosos concéntricos que desarrollan una escama en el borde y avanza a una velocidad rápida (1 cm día). En el 80% de los pacientes, puede detectarse una neoplasia subyacente.  Los antígenos tumorales reaccionan cruzado con los antígenos endógenos de la piel haciéndolos susceptibles a depósitos de complejos inmunes.

La enfermedad generalmente se presenta alrededor de 9 meses antes del diagnóstico de la malignidad. 

Las erupciones símil eritema gyratum se han descripto asociadas a pitiriasis rubra pilaris, penfigoide ampollar, SLE y vasculitis por lupus, aún cuando el problema subyacente es desconocido. Los antecedentes de alteraciones de sensibilidad en las extremidades del paciente hizo sospechar enfermedad de Hansen. Sin embargo, el paciente puede haberse subdiagnosticado como una neuropatía periférica en asociación con malignidad, ocasionando un estudio para malignidad innecesario.

Los clínicos deben estar alertas de estas manifestaciones raras de lepra.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La lepra puede presentarse de diversas formas en piel. La lepra lepromatosa puede tener variadas manifestaciones clínicas y generalmente es una gran imitadora. Los médicos deben estar alertas de estas manifestaciones raras ya que en ciertas regiones se sigue observando lepra.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello