1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
Servicios de Clínica Médica y Anatomía Patológica del Htal. Provincial del Centenario. Rosario.
Editores: Dr. Diego Bértola - Dr. Roberto Parodi - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca
Presentación del caso clínico: Dra. María Agustina Rodil
Enfermedad actual: paciente varón de 45 años es traído por un familiar a la guardia de urgencias, por fiebre de 36 horas de evolución, a la que agregó en las últimas 8 horas somnolencia y alteración del sensorio. Al examen físico se constata febril, con excitación psicomotriz. El examen neurológico evidencia marcada rigidez de nuca, sin déficit motor focalizado aparente. Se toman hemocultivos y comienza tratamiento con ceftriaxona, ampicilina y dexametasona ante la sospecha clínica de meningitis aguda.
Luego se realiza TAC de cráneo sin contraste, que no muestra alteraciones, y a continuación una punción lumbar (PL). El examen cito-físico-químico del LCR es compatible con meningitis bacteriana.
Es derivado a UTI para control debido a la alteración progresiva del nivel de conciencia. Cursa 5 días de internación sin requerir inotrópicos ni asistencia mecánica respiratoria. Por buena evolución, se deriva a sala general para completar tratamiento.
Antecedentes personales:
• Obeso mórbido (150 kg).
• Ex-tabaquista de 20 cig/día, durante 15 años, hasta hace 6 años.
• Ex etilista de 240 g/día, por 30 años, en abstinencia desde hace 6 años.
• Infección por VHC, diagnosticada hace 10 años.
• Hepatopatía crónica. en estadio cirrótico hace 6 años, con várices esofágicas grado I.
• Estenosis aórtica moderada.
Examen físico al ingreso a sala general (luego de 5 días en UTI):
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Bradipsíquico.
Signos vitales: PA: 130/80 mmHg, FC: 70 lpm, FR: 16 cpm, T: 36,4ºC.
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras ictéricas, mucosas húmedas. Pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservadas, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico que irradia a cuello.
Abdomen: globuloso, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, indoloro, no se palpan visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Paresia braquial derecha +1/5 y crural derecha 1/5; en hemicuerpo izquierdo presenta fuerza y movilidad conservadas. Hiperreflexia. Respuesta plantar flexora izquierda, extensora derecha. Sin déficit sensitivo. Rigidez de nuca leve, signos de Kernig y Brudzinsky negativos. Flapping, sin rueda dentada.
Miembros: tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. No presenta adenopatías. Edema de ambos miembros inferiores, godet (++), bilaterales, simétricos
Laboratorio:
| Consulta inicial | Ingreso a sala (día 5) | Día 7 | |
| Hemoglobina (g/dL) | 11,5 | 12,6 | 12,7 |
| Hematocrito (%) | 33 | 36 | 37,9 |
| Leucocitos (cel/mm3) | 9.300 | 7.100 | 8.190 |
| Plaquetas (cel/mm3) | 66.000 | 79.000 | 90.000 |
| Glicemia (mg/dL) | 85 | 130 | 68 |
| Uremia (mg/dL) | 45 | 45 | 51 |
| Creatininemia (mg/dL) | 0,8 | 0,59 | 0,65 |
| Natremia (mEq/L) | 131 | 135 | 136 |
| Kalemia (mEq/L) | 3,9 | 4,3 | 3,88 |
| Bilirrubinemia total (mg/dL) | 5,8 | 2,85 | |
| Bilirrubina directa (mg/dL) | 3,5 | 1,55 | |
| ASAT (UI/L) | 107 | ||
| ALAT (UI/ L) | 63 | ||
| FA (UI/ L) | 357 | 277 | |
| GGT(UI/L) | 50 | 50 | |
| Colinesterasa (UI/L) | 1.716 | 1.499 | |
| LDH (UI/L) | 295 | ||
| Albúmina (g/dL) | 1,9 | ||
| TP (seg) | 29 | 33 | |
| KPTT (seg) | 42 | 40 | |
| VES(mm/ 1º H) | 85 |
Cito-físico-químico de LCR:
| Consulta inicial | Control Día 7 | |
| Presión de apertura (cmH2O) | 35 | 12 |
| Aspecto | turbio opalescente | amarillo límpido |
| Glucorraquia (g/L) | indetectable | 0,41 (glucemia 0,8 g/L) |
| Proteinorraquia (g/L) | 10 | 0,56 |
| Reacción de Pandy | ++++ | - |
| Elementos (cel/mm3) | abundantes piocitos |
4 mononucleares |
Orina completa (consulta inicial): caoba, opalescente, pH: 5,5; densidad: 1030, proteínas: +, glucosa:no contiene, cuerpos cetónicos:vestigios, pigmentos biliares: +++, urobilinas: ++, hemoglobina: +++. Sedimento: hematíes abundantes, leucocitos regular cantidad, células regular cantidad, piocitos no se observan, cilindros no se observan. (Paciente sondado).
Orina completa (ingreso a sala, día 5): naranja turbio, pH: 6,5; densidad: 1025, proteínas: 0,44 g/l, pigmentos biliares ++, urobilinas +, hemoglobina +++. Sedimento: hematíescampo cubierto, leucocitos escasos, células epiteliales escasas, no se observan piocitos. (Paciente sondado).
Radiografía de tórax (consulta inicial): marco óseo sin alteraciones, índice cardiotorácico menor a 50%, sin alteraciones pleuro-parenquimatosas evidentes. Senos costo-diafragmáticos libres (imagen 1).
Hemocultivos (consulta inicial): positivo 1/2. Examen directo:cocos Gram (+), sin desarrollo en el cultivo.
Urocultivo: negativo.
LCR para gérmenes comunes, BAAR y micológico (de PL realizada en consulta inicial): negativos.
Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 62 lpm, AQRS: + 10º, onda P: 0,08”, QRS: 0,08”. ST: isoeléctrico, onda T: sin alteraciones.
TAC de cráneo sin contraste (consulta inicial): no se observan lesiones vasculares isquémicas ni hemorrágicas actuales en el parénquima encefálico. No se visualizan procesos expansivos parenquimatosos ni en fosa posterior.Línea media conservada (imágenes 2, 3, 4).
TAC cráneo c/contraste (ingreso a sala general, día 5): no se observan lesiones vasculares isquémicas ni hemorrágicas actuales en el parénquima encefálico. No se visualizan procesos expansivos parenquimatosos ni en fosa posterior. Área espontáneamente hiperdensa con tenue refuerzo meníngeo post contraste EV en topografía de convexidad.Discreta dilatación de ventrículos laterales. Línea media centrada (imágenes 5, 6, 7).
TAC cráneo c/contraste (control, día 7): áreas de hiperdensidad parietooccipital en la convexidad sin cambios significativos respecto a la TAC previa. Atrofia supratentorial. Sistema ventrículo-cisternal sin alteraciones. Línea media respetada (imágenes 8, 9, 10).
Evolución:
Al ingreso a Sala General, agrega como se mencionó en el examen físico de ingreso a Sala foco motor neurológico. El paciente permanece afebril y normotenso, con una mejoría progresiva del sensorio, agregando inversión del ciclo sueño-vigilia y flapping, interpretados como encefalopatía hepática, asociada a la intercurrencia infecciosa (celulitis de miembro inferior derecho) y a constipación.
Al paso de los días se evidencia una mejoría del foco braquial derecho (paresia 3/5), sin modificación del foco crural.
Se realizó TAC de cráneo y PL de control para evaluar déficit focal motor ausente en el examen físico inicial.Suspendió tratamiento con ampicilina y continuó tratamiento con ceftriaxona.
Estudios pendientes:
• Resultado definitivo de cultivos.
• Angio-RMI de cráneo.
Imágenes:
Imágen nº 1
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Radiografía de tórax (consulta inicial): marco óseo sin alteraciones, índice cardiotorácico menor a 50%, sin alteraciones pleuro-parenquimatosas evidentes. Senos costo-diafragmáticos libres.
Imagen nº 2
TAC de cráneo sin contraste (consulta inicial): no se observan lesiones vasculares isquémicas ni hemorrágicas actuales en el parénquima encefálico. No se visualizan procesos expansivos parenquimatosos ni en fosa posterior. Línea media conservada.
Imagen nº 3
TAC de cráneo sin contraste (consulta inicial): no se observan lesiones vasculares isquémicas ni hemorrágicas actuales en el parénquima encefálico. No se visualizan procesos expansivos parenquimatosos ni en fosa posterior. Línea media conservada
Imágen nº 4
TAC de cráneo sin contraste (consulta inicial): no se observan lesiones vasculares isquémicas ni hemorrágicas actuales en el parénquima encefálico. No se visualizan procesos expansivos parenquimatosos ni en fosa posterior. Línea media conservada.
Imágen nº 5
TAC cráneo c/contraste (ingreso a sala general, día 5): no se observan lesiones vasculares isquémicas ni hemorrágicas actuales en el parénquima encefálico. No se visualizan procesos expansivos parenquimatosos ni en fosa posterior. Línea media centrada.
Imágen nº 6
TAC cráneo c/contraste (ingreso a sala general, día 5): no se observan lesiones vasculares isquémicas ni hemorrágicas actuales en el parénquima encefálico. No se visualizan procesos expansivos parenquimatosos. Discreta dilatación de ventrículos laterales. Línea media centrada.
Imágen nº 7
TAC cráneo c/contraste (ingreso a sala general, día 5): no se observan lesiones vasculares isquémicas ni hemorrágicas actuales en el parénquima encefálico. No se visualizan procesos expansivos parenquimatosos. Área espontáneamente hiperdensa con tenue refuerzo meníngeo post contraste EV en topografía de convexidad. Línea media centrada.
Imágen nº 8
TAC cráneo c/contraste (control, día 7): áreas de hiperdensidad parietooccipital en la convexidad sin cambios significativos respecto a la TAC previa. Atrofia supratentorial. Sistema ventrículo-cisternal sin alteraciones. Línea media respetada.
Imágen nº 9
TAC cráneo c/contraste (control, día 7): áreas de hiperdensidad parietooccipital en la convexidad sin cambios significativos respecto a la TAC previa. Atrofia supratentorial. Sistema ventrículo-cisternal sin alteraciones. Línea media respetada.
Imágen nº 10
TAC cráneo c/contraste (control, día 7): áreas de hiperdensidad parietooccipital en la convexidad sin cambios significativos respecto a la TAC previa. Atrofia supratentorial. Sistema ventrículo-cisternal sin alteraciones. Línea media respetada.
La discusión y resolución del caso será publicada en dos semanas
Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA) www.vihda.gov.ar
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