Introducción
La infección postoperatoria causa varios problemas, tales como la prolongación de la estadía hospitalaria, aumento de los costos médicos y disminución de la satisfacción del paciente [1-3]. Por lo tanto, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y otras organizaciones, han propuesto guías para la prevención de la infección postoperatoria y para el uso adecuado de los antibióticos [4,5].
En la cirugía del tracto digestivo, se han establecido los beneficios de la administración de antibióticos profilácticos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico (ISQ) [6-8]. Basado en las guías estadounidenses, se ha recomendado la administración de una única dosis de un antibiótico dentro de la hora antes de la cirugía y la continuación de la administración dentro de las 24 horas después de la terminación de la cirugía, aún en la cirugía limpia-contaminada [4,5]. La Japanese Association for Infectious Diseases y la Japanese Society of Chemotherapy publicaron guías, en el año 2005, en las que la duración de la administración de antibióticos profilácticos debía ser de 4 días o menos en la cirugía limpia-contaminada.
Un cuestionario de encuesta llevado a cabo en 1994 mostró que la duración de la administración de antibióticos después de la cirugía del cáncer de colon, estuvo dentro de los 3 días en sólo el 25,2% de los casos y ≥ 5 días en el 59,1% de los casos [9]. La encuesta en el año 2003 mostró que la administración dentro de los 3 días postoperatorios abarcó el 63,3% de los casos [10]. Una encuesta realizada por la Japan Society for Surgical Infection en 2008, reveló una tendencia hacia la disminución en la duración de la administración, abarcando la correspondiente a los primeros 3 días postoperatorios, el 96% de los casos. Sin embargo, aún existe una gran diferencia con las recomendaciones de las guías en los Estados Unidos [11].
La cirugía del intestino grueso está asociada con una alta incidencia de ISQ, comparada con otras partes del tracto digestivo. Se ha reportado que el 30-40% de los pacientes experimentan ISQ cuando no se administran antibióticos profilácticos [12]. Los microorganismos causales reportados son anaerobios y Escherichia coli, responsables del 56% y 46%, respectivamente, de tales infecciones [13]. Hay 106-8 aerobios y 1010-11 anaerobios (principalmente Bacteroides) en 1 gr de materia fecal. Por lo tanto, un factor importante en la selección del antibiótico profiláctico, es su actividad antimicrobiana contra los anaerobios [14]. Las guías del CDC recomendaron el uso de antibióticos que también sean efectivos contra los anaerobios como un único agente o en combinación, para prevenir la infección postoperatoria en la cirugía colorrectal [4].
El flomoxef es un antibiótico oxacefem, con estabilidad mayor que los antibióticos cefem convencionales, contra la β-lactamasa que es producida por varias bacterias. El flomoxef, que tiene actividad bactericida, está clasificado como un cefem de segunda generación, basado en su espectro antibacteriano contra organismos Gram-positivos y Gram-negativos. El flomoxef exhibe una potente actividad antimicrobiana contra anaerobios tales como el Bacteroides fragilis [15]. En la actualidad, el flomoxef es usado ampliamente en Japón, para prevenir la infección postoperatoria después de una cirugía limpia-contaminada.
El sistema de Diagnosis-Related Group fue introducido en EEUU en 1983 y en Japón en 2003, para reducir los costos médicos [16]. En particular, ha existido mucho interés en la duración óptima de la administración perioperatoria de antibióticos profilácticos para prevenir la infección postoperatoria; no obstante, esa duración aún no ha sido establecida.
Tres medidas son usadas para la profilaxis de la infección perioperatoria en la cirugía colorrectal electiva: (1) preparación mecánica preoperatoria del intestino; (2) preparación química preoperatoria con administración de antibióticos orales y (3) administración endovenosa perioperatoria de antibióticos. Los autores de este trabajo realizaron un estudio randomizado, para establecer la duración óptima de la administración perioperatoria del antibiótico flomoxef, en pacientes sometidos a cirugía electiva por cáncer de colon, mediante la determinación de la incidencia de ISQ junto con el uso de preparación mecánica y química con la administración oral de antibióticos.
Pacientes y métodos
Sobre 547 pacientes sometidos a laparotomía electiva por cáncer de colon, entre agosto de 2002 y octubre de 2007, 370 fueron enrolados en este estudio, después de excluir a pacientes con ostomía, a los que no pudieron ser sometidos a una preparación mecánica normal debido a estenosis u obstrucción y a aquellos con diagnóstico preoperatorio de estadio IV y puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA) > 3. Este estudio fue aprobado por el comité institucional de revisión y se obtuvo un consentimiento informado de todos los pacientes.
Registro y randomización
Los pacientes fueron randomizados en 2 grupos, utilizando una tabla de números al azar, una semana antes de la operación. El Grupo A recibió una dosis única, mientras que el Grupo B tuvo 3 días adicionales de tratamiento. Para la randomización se usó el método de minimización con el sexo como factor de ajuste. Todos los pacientes fueron sometidos a las mismas preparaciones intestinales y a los mismos procedimientos quirúrgicos.
Preparación preoperatoria y procedimientos operatorios
En todos los pacientes se realizó la preparación mecánica y química del intestino. Para la preparación mecánica se administró oralmente 10 mL de picosulfato de sodio (Laxoberon) 2 días antes de la cirugía y 2.000 mL de polietilenglicol sódico (Niflec, Ajinomoto Pharma, Tokio, Japón) en la mañana del día previo a la operación. La preparación química consistió en la administración oral de 0,5 g de sulfato de kanamicina y 0,5 g de metronidazol a las horas 1, 2 y 11 PM del día previo a la cirugía.
Todos los pacientes fueron sometidos a laparotomía exploradora a través de una incisión mediana. Inmediatamente antes de completar la cirugía, se efectuó una irrigación intraabdominal con 3.000 mL de solución salina fisiológica y se colocó un drenaje. El peritoneo y la aponeurosis fueron cerrados con suturas interrumpidas de monofilamento 0 absorbible (PDSII). Después de la limpieza de la herida con 300 mL de solución fisiológica, la piel fue cerrada con suturas interrumpidas de nylon monofilamento 3-0.
Antibióticos profilácticos
Par el grupo de dosis única (grupo A), se administró 1 g de flomoxef antes de la cirugía. Para el grupo B, se administró 1 g de flomoxef dos veces al día por un total de 4 días, desde el día de la cirugía hasta el 3º día postoperatorio. En ambos grupos, el flomoxef fue administrado mediante goteo endovenoso 1 hora antes de la incisión. Cuando el tiempo operatorio excedió las 3 horas, se administró adicionalmente 1 g de flomoxef.
Infección postoperatoria
La infección postoperatoria fue definida como la infección que ocurría dentro de los 30 días después de la cirugía. La ISQ fue diagnosticada por ≥ 2 médicos. La ISQ incisional fue definida como un absceso mascroscópico o una descarga purulenta observada en la herida operatoria. La ISQ de órgano/espacio fue definida como la infección en el órgano sometido a cirugía. Las pruebas de cultivo fueron realizadas utilizando los abscesos o las descargas purulentas. La infección remota (IR) fue evaluada mediante radiografías de tórax, esputo, orina, sangre o cultivo de catéter, después de la cirugía. La media de la estadía hospitalaria de los pacientes con cáncer de colon es de 15 ± 4 días (datos de la institución). La infección de la herida fue evaluada en la guardia hospitalaria durante la hospitalización. Después del egreso, la condición de la herida fue evaluada en la visita hospitalaria a las 4 semanas del postoperatorio. Las heridas infectadas fueron cultivadas cualitativamente para aerobios y anaerobios, utilizando técnicas estándar de laboratorio.
Medición de los resultados
El objetivo final primario fue la incidencia de ISQ incisional y de órgano/espacio. El objetivo final secundario fue la incidencia de IR.
Análisis estadístico
Las comparaciones entre los grupos fueron realizadas utilizando la prueba de t de Student para las variables continuas, la de Chi-cuadrado para las variables categóricas binarias o nominales y la de U de Mann-Whitney para las variables categóricas ordinales, con hallazgos de P < 0,05 considerados como significativos. Se efectuó una prueba de hándicap para demostrar la no inferioridad, con un nivel de significación de 0,025.
Los resultados de la encuesta nacional realizada por la Japanese Society of Chemotherapy mostraron que la incidencia de ISQ en pacientes que recibieron un antibiótico oral preoperatorio fue de 11,4% en la cirugía intestinal baja [17]. Basado en ese resultado, los autores asumieron que, para una tasa de infección del 12%, un margen de no inferioridad del 10% y una tasa de abandono del 10%, el tamaño requerido de la muestra, para demostrar una no inferioridad del Grupo A al B > 10%, era de 183 pacientes. Este estudio fue diseñado para tener un poder estadístico de 0,80 y un nivel de significación de 1 lado de 0,025.
Resultados
Se enroló un total de 370 pacientes en el estudio, con 185 en cada grupo. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a edad, sexo, sitios tumorales, niveles preoperatorios de hemoglobina o albúmina, presencia o ausencia de diabetes, puntaje ASA, distribución del estadio histológico, tiempo operatorio, cantidad de sangrado, presencia o ausencia de transfusión o dosis adicional de flomoxef.
Se detectaron metástasis peritoneales en 2 pacientes, uno en cada uno de los grupos A y B. Cuatro pacientes en el grupo A y 2 pacientes en el grupo B fueron sometidos a resección de otros órganos afectados. Esos 10 pacientes fueron excluidos del análisis por no elegibles y las comparaciones se hicieron entre 179 pacientes en el grupo A y 181 en el grupo B.
El análisis del objetivo final primario, mostró una incidencia de ISQ incisional de 15 pacientes (8,4%) en el grupo A y 13 pacientes (7,2%) en el grupo B. Además, se encontró ISQ de órgano/espacio en 1 paciente (0,6%) del grupo A y 2 (1,1%) del grupo B. Esas 3 infecciones de órgano/espacio fueron causadas por filtraciones anastomóticas. Dado el margen de no inferioridad del 10%, el grupo A fue considerado no inferior al grupo B en relación con la ISQ incisional y de órgano/espacio. En consecuencia, aparentemente la incidencia de infección en el grupo de dosis única no fue ≥ 10% más alta que la del grupo de 3 días. En el análisis del objetivo final secundario, la incidencia de IR fue de 8 pacientes (4,5%) en el grupo A y de 6 pacientes (3,3%) en el grupo B, demostrando que el grupo A no fue inferior al grupo B para la ISQ incisional y de órgano/espacio.
Otras complicaciones postoperatorias incluyeron obstrucción del intestino delgado en 5 pacientes, trombosis venosa de las extremidades inferiores en 1 paciente y estenosis duodenal en 1 paciente, en el grupo A, y obstrucción del intestino delgado en 8 pacientes, hemorragia postoperatoria en 1 paciente y estenosis duodenal en 1 paciente, en el grupo B, sin diferencias significativas entre los grupos. Además, no se observó colitis ocasionada por el Clostridium difficile en ninguno de los grupos.
Los microorganismos responsables de las ISQ fueron aislados e identificados en 11 de los 15 pacientes en el grupo A y en 12 de los 13 pacientes en el grupo B. Los microorganismos aislados en el grupo A fueron: Staphylococcus epidermidis, S aureus, S aureus meticilino resistente (SAMR), Enterococcus spp, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa y B. fragilis, dentro de los anaerobios, mientras que en el grupo B fueron S. epidermidis, S. aureus, Enterococcus spp, E. faecalis, E. cloacae y P. aeruginosa. Se identificaron 3 ISQ de órgano/espacio mediante el examen del fluido intestinal por el drenaje.
Once de los 15 pacientes en el grupo A y todos los 13 pacientes en el grupo B con ISQ no desarrollaron fiebre y fueron mejorados mediante la remoción de algunas suturas y drenaje de abscesos. En el grupo A, 2 pacientes desarrollaron fiebre y fueron tratados con antibióticos y drenaje de abscesos. En el grupo B ningún paciente recibió antibióticos adicionales. Cada paciente con ISQ de órgano/espacio desarrolló fiebre y requirió reoperación.
La infección del catéter, una de las IR, fue hallada en 6 pacientes del grupo A y en 4 del grupo B. El microorganismo causante en 4 pacientes del grupo A y en 3 del grupo B fue el S. epidermidis. Las IR fueron detectadas al 3º día o posteriormente en el grupo A y en el 5º día postoperatorio o después en el grupo B. Todos los pacientes con infección del catéter desarrollaron fiebre. En 5 pacientes del grupo A y en 3 del grupo B, la fiebre se resolvió después de la remoción del catéter y la administración de antibióticos. En el paciente restante en cada grupo, la pirexia se resolvió sólo con el retiro del catéter.
Discusión
Las 3 medidas perioperatorias siguientes han sido discutidas para la profilaxis de la infección en la cirugía electiva del intestino grueso, a diferencia de otras operaciones en el tracto digestivo: (1) preparación mecánica preoperatoria; (2) preparación química preoperatoria y (3) administración intravenosa de antibióticos en el preoperatorio inmediato.
Existen reportes que indican la ausencia de diferencia en la incidencia de la ISQ, se haya realizado o no la preparación mecánica [18-21]. No obstante, Platell y col. [22], combinaron los resultados de 2 ensayos (Jung y col. [20] y Contant y col. [21]) y reportaron que la incidencia de filtración anastomótica y de abscesos intraperitoneales fue del 4,8% con la preparación mecánica y del 7,2% sin la misma, indicando un descenso significativo después de la preparación mecánica [22]. Recientemente, Slim y col. [23], reportaron una falta de diferencia en la incidencia de la ISQ, abscesos abdominales o filtraciones anastomóticas, se hubiera realizado o no la preparación mecánica, en un meta-análisis de los resultados de 14 estudios randomizados (4.859 pacientes).
Las guías estadounidenses recomiendan la administración preoperatoria de antibióticos, incluyendo una combinación de neomicina oral no absorbible y eritromicina, con actividad antimicrobiana contra anaerobios o una combinación de neomicina oral y metronidazol, con actividad antimicrobiana contra anaerobios. Dado que la neomicina no ha sido aprobada en Japón, los autores usaron kanamicina en su reemplazo. En los EEUU, la frecuencia del uso de antibióticos orales fue del 70% en el año 2000: sin embargo, ese porcentaje tendió subsecuentemente a disminuir [24]. En Japón, una encuesta reciente mostró que la administración oral de antibióticos fue usada en el 17,8% de los casos y la preparación mecánica sola, sin antibióticos orales, en el 80,7%.
Dos meta-análisis revelaron ausencia de diferencia significativa en la incidencia de ISQ , en las operaciones mayores, entre una dosis única de antibiótico administrado endovenosamente y las dosis múltiples [25,26]. No obstante, también hay reportes de que la administración por corto plazo de antibióticos profilácticos no ha sido respetada [27]. Basado en el reporte del año 2005 de Bratzer y col. [24], la duración de la administración profiláctica de antibióticos para la cirugía mayor en los EEUU no fue mayor de 12 horas en el 14,5% de los casos y no fue mayor de un día en el 40,7% restante.
La presencia o ausencia de preparación mecánica preoperatoria y de preparación química con la administración oral de antibióticos y los métodos empleados, fueron variados entre los ensayos que han sido realizados para examinar las medidas de profilaxis de la infección en la cirugía colorrectal. La duración óptima de la administración de antibióticos aún no ha sido determinada. Los resultados de meta-análisis de 147 ensayos indicaron que debería darse un antibiótico efectivo tanto contra aerobios como anaerobios, en la cirugía del intestino grueso [28].
Por lo tanto, los autores buscaron determinar la duración óptima de la administración de antibióticos, utilizando el flomoxef en pacientes sometidos a cirugía electiva por cáncer de colon, con la provisión de preparación mecánica y administración de antibióticos orales el día antes de la cirugía, de acuerdo con las guías del CDC. Para asegurar la homogeneidad entre los pacientes, aquellos con diagnóstico preoperatorio de enfermedad en estadio IV fueron excluidos. Además, los pacientes con diagnóstico intraoperatorio de enfermedad en estadio IV y los que fueron sometidos a la resección de otros órganos afectados, también fueron excluidos del análisis. La clasificación ASA, la clasificación de la herida y los tiempos operatorios han sido reportados como factores de riesgo para la ISQ [29]. Otros factores reportados incluyen la edad ≥ 65 años [30], diabetes, nutrición inadecuada, anemia, transfusión y la cantidad de desórdenes coexistentes [4,31,32]. En el presente estudio, no hubo diferencia en ninguno de esos factores entre los 2 grupos.
Con un margen de no inferioridad del 10%, no hubo diferencias en la incidencia de ISQ incisional, ISQ de órgano/espacio o IR entre el grupo A, al que se le suministró una dosis única de antibiótico profiláctico inmediatamente antes de comenzar la operación (grupo de dosis única) y el grupo B, al que se le dieron varias dosis de antibiótico profiláctico durante 4 días, incluyendo el de la operación (grupo de 3 días).
Recientemente, Fujita y col. [33], efectuaron un estudio randomizado utilizando cefmetazol, para determinar la duración requerida de la administración, para prevenir la infección postoperatoria en cirugías por cáncer del colon y recto. El cefmetazol tiene una fuerte actividad antimicrobiana contra los anaerobios y está clasificado como un cefem de segunda generación, como el flomoxef. La incidencia de ISQ después de 3 dosis de cefmetazol (justo antes de la incisión en piel y 8 y 16 horas después) fue significativamente más baja que con la dosis única (justo antes de la incisión) y los autores concluyeron en que el uso de 3 dosis es beneficioso. Sin embargo, no se había administrado un antibiótico oral el día antes de la cirugía es ese estudio; esa fue la mayor diferencia con el protocolo de los autores de este trabajo.
Los aerobios considerados como derivados de la piel fueron aislados en un total de 7 pacientes en el grupo A, incluyendo 3 pacientes con S. epidermidis, 1 paciente con S. aureus y 3 pacientes con SAMR. En el grupo B el S. epidermidis y el S. aureus fueron aislados en 1 paciente cada uno. Los aerobios considerados como derivados de bacterias entéricas fueron aislados en un total de 10 pacientes en el grupo A, incluyendo 4 pacientes con P. aeruginosa, 2 pacientes con Enterococcus spp, 3 pacientes con E. faecalis y 1 paciente con E. cloacae. En el grupo B fueron aislados aerobios en un total de 13 pacientes, incluyendo 7 con P. aeruginosa, 2 con Enterococcus spp, 3 con E. faecalis y 1 con E. cloacae. Los anaerobios constituyen la mayoría de la flora de enterobacterias. Sin embargo, fueron detectados sólo en 1 paciente en el grupo A y no fueron detectados en el grupo B. Esos resultados indican que la infusión endovenosa de flomoxef junto con la preparación mecánica y la administración de metronidazol, son efectivas para remover los anaerobios. El S. epiderminis, Enterococcus spp y P. aeruginosa fueron aislados en forma relativamente frecuente en ambos grupos, A y B. Esto parece ser a causa de una profilaxis insuficiente; el flomoxef no está indicado para ese tipo de bacterias y, en relación con la P. aeruginosa, la kanamicina – comparada con otros antibióticos aminoglucósidos más nuevos – dada preoperatoriamente, es fácilmente afectada por varias enzimas inactivadoras que produce la bacteria [34].
Recientemente ha habido una opinión desfavorable para la administración oral preoperatoria de antibióticos, porque se altera la flora enterobacteriana y aumenta la frecuencia de aislamiento del C. difficile, aún con una única dosis dada preoperatoriamente [35]. En el presente estudio, ningún paciente presentó colitis inducida por el C. difficile.
En conclusión, para la profilaxis perioperatoria de la infección, la administración de una única dosis de antibiótico endovenoso inmediatamente antes de la operación y una dosis adicional cada 3 horas cuando el tiempo operatorio excede las 3 horas, es suficiente en la cirugía electiva del cáncer de colon, cuando se realizó preparación mecánica con polietilenglicol y se administró preoperatoriamente un antibiótico oral por 1 día. Estos hallazgos apoyan a las guías del CDC para la administración preoperatoria de antibióticos. Se necesita investigación adicional para determinar si se requiere la administración oral de antibióticos en el día previo a la operación cuando se utiliza una dosis única de antibiótico. Además, es necesaria una investigación separada para determinar la frecuencia requerida y la duración de la administración profiláctica de antibióticos en pacientes con ostomía, en aquellos que no pueden ser sometidos a una preparación mecánica preoperatoria normal debido a estenosis u obstrucción y en los que tienen cáncer rectal.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA)
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