Introducción y objetivos

Se estima que dos tercios de la población presentará lumbalgia en algún momento de la vida, un cuadro que se cronifica con frecuencia. Cuando esto sucede, el tratamiento es complicado. Si bien la mayoría de los pacientes con dolor crónico reciben tratamiento con antidepresivos, la información al respecto es limitada. El empleo de antidepresivos tricíclicos (ATC) es de utilidad, pero se suele acompañar de efectos adversos significativos. En cambio, el empleo de inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) o de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se asocia con una incidencia más baja de efectos adversos. De todos modos, los datos disponibles acerca del beneficio de esta opción terapéutica en pacientes con lumbalgia crónica son controvertidos. En un estudio reciente se informó que la terapia antidepresiva combinada con un programa de autocontrol del dolor resulta en una mejoría significativa de la depresión y una moderada disminución de la gravedad del dolor y de la de discapacidad generada por el dolor musculoesquelético.

En general, se considera que los antidepresivos duales son superiores frente a los ISRS para el tratamiento de los pacientes que presentan depresión y síntomas somáticos asociados. La duloxetina es un IRNS que potencia la actividad de las vías descendentes de inhibición del dolor. En un estudio reciente, el empleo de 60 mg/día de esa droga condujo a una mejoría del cuadro clínico en caso de lumbalgia crónica y resultó  bien tolerado. Asimismo, en otra investigación se halló que el empleo de 10 a 20 mg/día de escitalopram resultó efectivo y bien tolerado en pacientes con trastorno somatomorfo. El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de comparar la eficacia del escitalopram frente a la eficacia de la duloxetina en pacientes con lumbalgia.

Pacientes y métodos

El estudio tuvo un diseño abierto y se llevó a cabo en 85 pacientes adultos con lumbalgia crónica no radicular y sin depresión, tratados en el ámbito de la atención primaria. Los participantes fueron distribuidos de manera aleatoria para recibir una dosis final diaria de 20 mg de escitalopram o de 60 mg de duloxetina durante un período de 13 semanas. Dicha dosis se alcanzó en forma paulatina, desde un mínimo de 5 mg de escitalopram y 30 mg de duloxetina. Dado que la mayoría de los pacientes recibían otras drogas, como antiinflamatorios no esteroides, miorrelajantes y analgésicos opioides, se incluyó un perÍodo inicial de reposo farmacológico de 2 semanas. No se permitió el empleo de medicación de rescate durante las 13 semanas del estudio.

El parámetro principal de eficacia fue la disminución de la gravedad del dolor, que fue evaluada en forma semanal mediante una escala tipo Likert de 0 a 10 puntos de acuerdo con el promedio de dolor en las 24 horas. En segundo lugar, se aplicó la escala Clinical Global Impressions of Severity (CGI-S) y el 36-item Short Form Health Survey (SF-36). Para estimar la seguridad del tratamiento se consideraron los índices de interrupción, la aparición de eventos adversos, los parámetros de laboratorio y los signos vitales. Los profesionales evaluaron el alivio del dolor, el desempeño y el estado de ánimo de los pacientes de acuerdo con el puntaje de la escala CGI-S.

Los análisis fueron por intención de tratar. Las diferencias entre los grupos se determinaron por ANOVA para las variables continuas y la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas.

Resultados

Un total de 41 y 44 pacientes recibieron escitalopram y duloxetina, respectivamente. De ellos, el 94.1% completaron el estudio. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en términos de características clínicas y demográficas al inicio del estudio. Tampoco se observaron diferencias significativas en cuanto al cambio medio de la gravedad del dolor, la frecuencia de respuesta al tratamiento y la incidencia de efectos adversos o cambios de los parámetros de laboratorio o de los signos vitales. No se registraron eventos adversos graves ni fallecimientos durante el estudio. 

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, la administración de duloxetina resulta equivalente a la administración de escitalopram en términos de mejoría del dolor en la lumbalgia crónica y de tolerabilidad luego de 13 semanas de tratamiento. Según lo informado en estudios anteriores, los ISRS tienen un efecto analgésico moderado y se requieren dosis elevadas para alcanzarlo. Por ese motivo, los autores emplearon una dosis de escitalopram de 20 mg/día. Podría suponerse que el tratamiento con 120 mg/día de duloxetina es superior en términos de eficacia en comparación con la administración de 20 mg/día de escitalopram. No obstante, se informó que dicha dosis de duloxetina se asocia con un índice elevado de interrupciones del tratamiento. Los resultados obtenidos en esta investigación permiten indicar que el efecto analgésico del tratamiento no estuvo mediado por la mejoría del estado de ánimo, señalan los autores. Entre las limitaciones del presente estudio se destaca su duración relativamente breve. Asimismo, se menciona que no se incluyó un grupo placebo. La naturaleza abierta del estudio, por otra parte, impide la generalización de los resultados, agregan los expertos. También se destaca la necesidad de efectuar un estudio que permita evaluar en forma separada el tratamiento de los pacientes con cuadros radiculares y no radiculares. Siempre debe considerarse que el dolor crónico es una entidad heterogénea, y que el diagnóstico y tratamiento específicos son fundamentales para lograr resultados satisfactorios, advierten los expertos.

Conclusión

Los autores concluyen que el tratamiento con 20 mg/día de escitalopram o con 60 mg/día de duloxetina en caso de lumbalgia crónica resultó equivalente en términos de disminución del dolor.