Métodos

Los pacientes fueron seleccionados de una base de datos electrónica integrada por registros de atención primaria desde que se inició en 1987 y que, al momento de elaborar este trabajo, contenía 40 millones de datos pacientes/año. Los médicos generales recolectan estos datos, que representan no sólo las observaciones, los diagnósticos y los tratamientos de la práctica general sino también de aquellos realizados en hospitales y comunicados a la base de datos.

Pacientes. Se seleccionaron todos los individuos registrados bajo el diagnóstico de EB, úlcera de Barrett o esófago de epitelio columnar entre 1987 y 2001. La fecha del primero de los registros para cada paciente se denominó “fecha índice”. También se seleccionaron otras 3 cohortes igualadas por edad y sexo y vivos a la fecha índice. Una de ellas era la cohorte de esofagitis, que consistía en pacientes con esofagitis por reflujo sin antecedentes que pudieran confundir con esofagitis aguda, química, flemonosa, gangrenosa, posoperatoria, etc. Otra estaba integrada por pacientes con reflujo gastroesofágico simple, sin diagnóstico de EB u operación antirreflujo realizada. La tercera representaba la población general británica. Se empleó una combinación de códigos para establecer si el sujeto había fallecido y, en ese caso, cuándo había sucedido el deceso. Para cada individuo se extrajeron datos de edad al comienzo del seguimiento, hábito tabáquico, consumo de alcohol, índice de masa corporal y la presencia o ausencia de enfermedad cardíaca isquémica.

La fecha índice fue la de inicio del seguimiento de la cohorte Barrett. Además, se consideró la fecha índice de la cohorte estándar de referencia. El seguimiento finalizó con el fallecimiento o con el final del registro disponible en la base de datos. Todas las muertes sucedidas en el primer año de seguimiento en las cohortes de Barrett y de esofagitis se excluyeron del análisis, pero no las de la cohorte estándar de la población general. El seguimiento para cada franja de edad (10 años) se calculó sobre la base de la combinación persona/año. Se calcularon los grados de mortalidad para todas las causas, que incluyeron y excluyeron las personas con ADC de esófago. Los riesgos atribuibles de mortalidad se calcularon como grados de diferencia entre las mortalidades por EB, esofagitis y reflujo simple y los grados de mortalidad correspondiente a la cohorte representativa de la población general. El riesgo atribuible o exceso de mortalidad representó el riesgo de muerte atribuible al diagnóstico de EB, esofagitis o reflujo simple.
La contribución del cáncer al riesgo atribuible se exploró por comparación de los resultados, antes y después de excluir los sujetos con neoplasia.

Resultados

La cohorte con EB la integraron 1 677 pacientes, 6 392 individuos conformaron la cohorte de esofagitis, 6 328 la de reflujo y 13 416, la correspondiente a población estándar para control. Los varones constituyeron el 60% y, en promedio, eran 7 años más jóvenes que las mujeres al comienzo del seguimiento, con una
edad promedio de 61 años. Se identificaron 2 298 muertes, incluidas 95 por cáncer esofágico.

El grado de mortalidad por cualquier causa fue de 42 por 1 000 pacientes/año en la cohorte de EB. El mismo tipo de mortalidad fue mucho menor en las cohortes de esofagitis y reflujo y menor aún en la cohorte control (32/1 000 pacientes/año). El grado de mortalidad no asociado con cáncer de esófago fue de 37/1 000 pacientes/año en la cohorte de EB, comparada con 36/1 000 pacientes/ año en las cohortes de esofagitis y de reflujo y 32/1 000 pacientes/año en la cohorte de población general. El riesgo atribuible para cada una de las 3 cohortes de individuos enfermos sugiere un exceso de mortalidad de 10 por cada 1 000 pacientes/ año en la cohorte de Barrett comparado con las 5 de cada una de las otras 2 cohortes. Después de excluir las muertes asociadas con el diagnóstico de cáncer esofágico, a la cohorte de EB le resta un exceso de mortalidad de 5 muertes cada 1 000 pacientes/año.

Discusión

El análisis de los autores muestra que los pacientes con EB en Gran Bretaña presentan un grado de mortalidad un tercio mayor que la población general, y que la mortalidad aumentada por cáncer de esófago explica menos de la mitad de este incremento.
Además, encontraron un aumento reducido de 16% en la mortalidad de pacientes registrados en la base de datos como portadores de esofagitis por reflujo o reflujo gastroesofágico, de los cuales una cantidad reducida puede atribuirse a cáncer
de esófago.

Una dificultad en la interpretación consistió en que los autores carecieron de acceso a la causa certificada de muerte de los sujetos. Para el caso del cáncer esofágico asumieron en forma indirecta que, por ser portadores de esa enfermedad, la misma había sido la causa de muerte.

El análisis multivariado de la cohorte con EB y las de reflujo y esofagitis aclaró, en parte, las razones del exceso de mortalidad en personas sin cáncer de esófago. Que tal exceso permanezca después de la corrección por tabaquismo, consumo de alcohol y masa corporal sugiere que aunque los datos de algunos de estos factores de distracción pueden ser imperfectos, es poco probable que puedan explicar la asociación observada. El exceso no está limitado a los pacientes con EB, a pesar de la probabilidad de que algunas de las esofagitis y los reflujos hubieran derivado en EB no reconocidos como tales, sugiere que la mortalidad no depende de la metaplasia columnar. Dado que muchos pacientes de cada una de las cohortes probablemente hubieran presentado dolor torácico o epigastralgia, una explicación posible es que hay tendencia a realizar estos diagnósticos en sujetos con causas diferentes de los síntomas radicados en las áreas mencionadas.

Respecto de la mortalidad, la causa más importante de estos síntomas pudo haber sido cardiopatía isquémica; en un estudio reciente de pacientes que se presentaron con episodios iniciales de reflujo gastroesofágico se encontró 40% de incremento del riesgo de infarto de miocardio. El análisis multivariado de las cohortes sugiere que esa tendencia puede explicar en parte el exceso de mortalidad observada, y que si el incremento en la mortalidad de causa cardiovascular en Barrett es verdadero, como lo sugiere el análisis, ello podría apoyar los argumentos para emplear aspirina como profilaxis.
Los autores confiesan haber tenido dificultades en identificar con precisión la cohorte de EB. A pesar de que sólo el 61% de los pacientes tenían un código para la endoscopia, el examen de las historias clínicas individuales indicó que si bien constaba un diagnóstico específico, el procedimiento diagnóstico empleado no se había registrado. No obstante, confían en que el diagnóstico estaba certificado, aunque consideran posible que pacientes con EB hayan sido incluidos en otras cohortes y también que algunos casos calificados como Barrett lo hubieran sido a pesar de que el diagnóstico era incorrecto por no habérselo certificado
con biopsia.

Tal vez es predecible que los pacientes con EB debieran presentar un aumento de la mortalidad. Se esperaría un incremento sobre la base de un mayor riesgo de adquirir cáncer, pero el trabajo de los autores lleva a explicar sólo menos de la mitad de este incremento.

También es probable que factores asociados al desarrollo de EB y reflujo gastroesofágico, tales como el aumento de la masa corporal, también incrementen el riesgo de mortalidad: una gran proporción de los pacientes de la base de datos con diagnóstico de EB o de reflujo presentaban sobrepeso u obesidad. Sin embargo, el ajuste por masa corporal no hizo que la diferencia del riesgo de mortalidad fuera un dato estadísticamente significativo, lo que reflejó la mayor importancia de otros factores de riesgo aún no identificados.

Conclusiones

Se demostró que los individuos con EB presentan un incremento en el riesgo de mortalidad en un tercio y que ello no está completamente explicado por el riesgo conocido de adquirir ADC.
Además, el aumento del tabaquismo y el alcohol en pacientes con EB no es suficiente para explicar el exceso de mortalidad que, en su mayor parte, no se debe al cáncer y se observa también en otros pacientes con diagnósticos distintos relacionados con el reflujo.
Se halló evidencia que sugiere que la mortalidad puede explicarse en sujetos afectados por EB y reflujo por aumento en la incidencia de cardiopatía isquémica, por lo cual los autores proponen que la atención de estos pacientes debe incluir también la prevención de enfermedad cardiovascular.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción
Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo
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